中国医科大学附属盛京医院    窦晓光教授

《国际肝病》：您报告的题目是“丙型肝炎治疗刻不容缓”。目前丙型肝炎药物疗效显著提高，特别是新型的直接抗病毒药物，那么我们为什么不等待直接抗病毒药物，而要立刻开始治疗我们的患者呢？一方面，等待会给患者造成什么不利影响？另一方面，在中国，直接抗病毒药物是否值得等待呢？

窦晓光教授：对于慢性丙型肝炎治疗是否需要等待的问题，今天参会医生中仅有不超过1%的医生认为需要等待，而99%的医生都认为是需要立即治疗。那么为什么要提到等待和治疗这一问题？对于一种疾病在临床上是否需要治疗，这由两方面决定，首先是必要性，其次是可行性。我们知道慢性丙型肝炎如果不治疗会进展，其结局是肝硬化和肝癌。另一方面，慢性丙型肝炎具有传染性。最近我们看到不同地区有报道丙型肝炎的暴发流行，其原因主要是由于使用了含HCV的血源以及不恰当的医疗操作，根源在于存在慢性丙型肝炎患者，所以慢性丙型肝炎的治疗是必要的。谈到可行性，对于一个疾病要不要马上治疗，主要看是否有有效的治疗方法，如果有有效的治疗方法，那么我们为什么要等待呢？我们知道慢性丙型肝炎有有效的治疗方法，而且是一种可治愈的疾病。目前国内外的指南推荐的标准治疗是PEG-IFN-α联合利巴韦林。不论是国外还是我国患者自己的经验，尤其是我国“十一五”重大专项进一步证实使用标准治疗方案可获得满意的临床治愈率。在临床治疗中获得持续性病毒学应答（SVR）的患者，其平均治愈率接近80%，而获得快速病毒学应答（RVR）的患者，其治愈率可以达到90%。我们目前有有效的治疗方法，而且也有治疗的必要性，那么我们为什么不立即治疗而要等待呢？

对于少数肝硬化失代偿患者，暂时不适用干扰素治疗，可能需要等待直接抗病毒药物，但将来也不可能取得100%的疗效。过去认为中国人感染HCV主要为基因1型，高病毒载量，属于难治性丙型肝炎，但是研究已经证明我国患者IL28B基因型属于易治型。通过研究，特别是经过我国“十一五”全国范围、多中心的临床试验验证发现，我国慢性丙型肝炎患者的SVR也接近80%。作为一名临床医生，对于一种慢性疾病，比如慢性丙型肝炎，如果通过当前的治疗手段获得80%的治愈率，那么我们当然应该马上治疗而不是再等待。

《国际肝病》：在临床上，医生还可能对一些患者是否需要治疗有所怀疑，例如ALT正常的患者，需不需要等待其ALT异常了再治疗呢？

窦晓光教授：ALT是肝功能检查中的一项指标，实际上是代表了肝脏炎症，而不是肝脏功能的一个指标。那么大家为什么会认为要等到ALT升高之后才开始治疗呢？这主要是受慢性乙型肝炎的影响，慢性乙型肝炎在感染后有一个免疫耐受期，此期ALT和肝功能正常，没有炎症时不需要治疗。但是慢性丙型肝炎不一样，我们国家慢性丙型肝炎治疗指南是2004年颁布的，在10年前我们仅知道只要HCV RNA阳性，不论ALT正常与否均需要治疗。一方面是由于HCV感染后发生ALT升高的患者很少，有超过40%的患者ALT是正常的，所以我们称之为“沉默的杀手”。另一方面可能会担心抗病毒疗效不好，不仅患者有这样的误区，很多医生也有这样的误区。目前，越来越多的临床研究显示，ALT正常和异常患者抗病毒的疗效是一样的，和ALT是否升高没有关系。ALT是评价肝组织炎症的一个指标，是很重要的一个指标。如果我们发现ALT持续升高，更应该立即治疗。对于慢性丙型肝炎来说，如果没有干扰素和利巴韦林使用禁忌证，只要血清中可检测到HCV RNA，不论ALT正常与否都应立即治疗，国际所有权威指南也都是这样推荐的。

《国际肝病》：积极治疗丙型肝炎，除了上面提到的不要等待外，其实还有一个涵义，就是要尽可能的维持治疗效果，因为不良反应、依从性等多方面的原因，患者可能会减量或提前停药，而使疗效受损。对于这样的情况，我们处理的原则是什么？

窦晓光教授：其实这个问题对于我们专科医生，特别是传染科和肝病科的医生已经不是问题了。干扰素具有直接抗病毒和免疫调节双重作用，人体感染病毒后就会自发产生干扰素。比如我们感冒以后为什么会出现全身关节肌肉酸痛，为什么会出现发热，就是因为机体产生了干扰素，进而导致机体产生一系列反应。对于慢性丙型肝炎来说，由于治疗时间比较长，最短疗程也需要半年，这主要是指HCV基因2、3型，或者获得RVR的患者，更多的患者通常需要治疗一年甚至更长时间，而且治疗过程中需要定期监测，能否让患者坚持下来就是很大的一个挑战。关于干扰素不良反应的问题常常被夸大了，实际上干扰素不良反应不会给机体造成损害，只是一过性的反应，另外所有的不良反应是可以处理的，比如流感样症状，给予布洛芬一类的解热镇痛药即可很快缓解。临床中最担心的问题是外周血象的下降，实际这些改变都是一过性的，而且没有发生骨髓的抑制，并且都是有办法处理的。干扰素经过临床10年应用，已经积累了大量经验，所有不良反应都是很轻的，而且是可以处理的，同时临床医生处理不良反应的能力也大大提高了，对包括白细胞减少、血小板减少、利巴韦林所致的溶血，我们都有处理策略。但是这些不良反应往往会影响患者的依从性，所以我们希望进一步提高患者依从性，只有患者依从性好了，能够坚持足剂量、足疗程的治疗，就可以获得较高的治愈率。要实现这一目标，医生和患者的沟通很重要。要让患者充分认识到疾病的危害性，认识到治疗药物可能带来的不良反应，以及处理这些不良反应的方法，那么患者才能更好的配合治疗。作为一名临床医生要对疾病有全面了解，对治疗药物也要有全面了解，同时要有很强的处理药物不良反应的能力，并且让患者明白这些不良反应都是可以处理的，而且不会给机体造成任何的后遗症，这样就能获得患者的信任，从而可以坚持长期治疗，顺利完成疗程，这样才能提高依从性，当然就能够获得较高的治愈率。

《国际肝病》：积极治疗丙型肝炎，除给患者带来切身利益外，在例如公共卫生、预防等其他层面有何积极影响？

窦晓光教授：其实我认为这个问题很重要，本来这个问题不应该由我们临床医生来回答。我们知道慢性丙型肝炎是一种传染病，具有传染性，尽管我们平常一般生活接触不会传染，但是慢性丙型肝炎患者可以作为一个传染源，比如进行血液透析的丙型肝炎患者，再比如不洁注射都可能会造成一个突发的公共卫生事件。我们在媒体上经常看到，不同地区可能有丙型肝炎集中暴发流行，就是由于存在慢性丙型肝炎患者。如果我们能够积极治疗患者，使患者血液中检测不到HCV RNA，那么他的传染性就大大下降。我们相信如果我们能够治愈慢性丙型肝炎，也能控制血源和医源性感染，慢性丙型肝炎的发病率就会大大降低，就会大大减少医疗资源的消耗，对社会将是一个巨大的贡献。这些效果可能短期看不出来，我们相信5年或10年以后，可以显著降低慢性丙型肝炎发病率。我们也要注意到慢性丙型肝炎还有一些隐匿的传播途径，还有很多患者没有被发现，因而没有得到及时治疗。目前的体检不允许查丙型肝炎，另外，患者常常没有任何症状，由于受传统医学影响，不少医生认为这些患者并不需要治疗，这样的理念传递给患者，导致更多的患者不能及时接受治疗。这样的后果就是这些未及时治疗的慢性丙型肝炎患者作为传染源可能会造成相当人群的感染。另外，由于慢性丙型肝炎没有疫苗，所以我们唯一能做到的就是积极治疗患者，消除传染源，这样HCV的传播才能得到控制，这样就会节省大量的医疗资源，对社会也是一个巨大的贡献。