饶慧瑛 北京大学人民医院

编者按：

美国肝病研究学会（AASLD）、美国感染病学会（IDSA）与国际抗病毒学会美国分会（IAS-USA）共同建立了一个关于慢性丙型肝炎筛查、诊断、治疗和监测的网站--HCVguidelines.org，旨在为临床医生诊治慢性丙型肝炎患者提供有循证依据的指导。2014年5月，网站陆续更新了丙型肝炎诊治推荐意见的部分内容。在上期微信中给大家安排了HCV感染的筛查及管理、HCV初治患者和经治患者的治疗推荐，本期我们将为您介绍HCV感染特殊人群的治疗推荐。

■HIV/HCV合并感染人群

1.Simeprevir只能与无明显相互作用的抗逆转录病毒药物同时使用：raltegravir、rilpivirine、maraviroc、enfuvirtide、tenofovir、emtricitabine、lamivudine和abacavir。（I类，B级）

2.无IFN禁忌、初治或既往治疗复发的基因1型者：每日sofosbuvir（400 mg），RBV[每日1000 mg（<75 kg）到1200 mg（>75 kg）]联合每周一次的PEG-IFN治疗12周，不受基因型影响。（I类，B级）

3.有IFN禁忌或不愿意采用IFN、初治或既往治疗复发基因1型者：

（1）每日sofosbuvir（400 mg），RBV[每日1000 mg（<75 kg）到1200 mg（>75 kg）]治疗24周。（I类，B级）

（2）每日sofosbuvir（400 mg）加simeprevir（150 mg），联合或不联合RBV[每日1000 mg（<75 kg）到1200 mg（>75 kg）]，治疗12周。（IIa类，C级）

4.HCV基因1型，既往PEG-IFN/RBV治疗无应答，无论是否存在IFN禁忌者：sofosbuvir（400 mg，每天一次）加simeprevir（150 mg，每天一次），联合或不联合RBV[每日1000 mg（<75 kg）至1200 mg（>75 kg）]，治疗12周。（IIa类，C级）

5.HCV基因1型，既往telaprevir或boceprevir联合PEG-IFN/RBV治疗无应答者：推荐方案同HCV单独感染者。

6.HCV基因2和3型的初治及经治的HIV/HCV合并感染者：推荐方案同HCV单独感染者。

（1）基因2型感染者：sofosbuvir（400 mg，每日一次），RBV[每日1000 mg（<75 kg）到1200 mg（>75 kg）]，治疗12周。但是经治的肝硬化患者，延长疗程至16周则获益更大。（I级，B级）

（2）基因3型感染者：sofosbuvir（400 mg，每日一次），RBV[每日1000 mg（<75 kg）到1200 mg（>75 kg）]，疗程24周。（I级，B级）

7、HCV基因4、5和6型的初治及经治者：推荐方案同HCV单独感染者。

8.无IFN禁忌、初治或既往PEG-IFN/RBV治疗复发基因1型者的备选方案：simeprevir（150 mg，每日一次）12周，RBV[每日1000 mg（<75 kg）到1200 mg（>75 kg）]，联合每周一次的PEG-IFN治疗24周，这个备选方案适合于：HCV基因1b型，或HCV基因1a型但是治疗前不存在Q80K变异。（IIa类，B级）

9.无IFN禁忌、既往PEG-IFN/RBV治疗无应答基因1型者的备选方案：sofosbuvir（400 mg，每日一次），RBV[每日1000 mg（<75 kg）到1200 mg（>75 kg）]，联合每周一次PEG-IFN，治疗12周，不受基因型影响。（IIb类，C级）

10.有IFN禁忌或不愿意采用IFN，初治或既往PEG-IFN/RBV治疗复发基因1型者的备选方案：无。

11.有IFN禁忌，既往PEG-IFN/RBV治疗无应答基因1型者的备选方案：sofosbuvir（400 mg，每日一次），RBV[每日1000 mg（<75 kg）到1200 mg（>75 kg）]，治疗24周。（IIb类，C级）

12.初治或既往PEG-IFN/RBV治疗复发的基因2/3型者的备选方案：无。

13.无IFN禁忌，既往PEG-IFN/RBV治疗无应答基因2/3型者的备选方案：sofosbuvir（400 mg，每日一次），RBV[每日1000 mg（75 kg）到1200 mg（>75 kg）]，联合每周一次的PEG-IFN，治疗12周。（IIa类，C级）

14.初治或经治的基因4、5或6型者的备选方案：无。

15.不推荐用于初治或经治的HIV/HCV合并感染者：PEG-IFN/RBV联合或不联合telaprevir或boceprevir治疗24至48周（IIb类，A级）；单用PEG-IFN、RBV或DAA（III类，A级）。

■肝硬化患者

代偿期肝硬化患者

代偿期肝硬化的初治患者，包括肝细胞肝癌患者，推荐的治疗方案同无肝硬化患者。（I类，A级）

失代偿期肝硬化患者

1.失代偿期肝硬化患者（中或重度肝功能不全，Child-PughB或C级），应由具有专业知识的医生作出决定（最好是在肝脏移植中心）。（I类，C级）

2.如果决定对失代偿期肝硬化患者进行抗病毒治疗，无论任何HCV基因型，无论是否为肝移植候选人，包括肝细胞肝癌患者，治疗只能由具有丰富经验的HCV专科医生实施。每日sofosbuvir（400 mg），按体重计算的RBV（同时考虑患者的肌酐清除率和血红蛋白水平），疗程48周。（IIb类，B级）

3.下面的方案不推荐用于失代偿期肝硬化患者：任何IFN为基础的治疗（III类，A级）；单用PEG-IFN，RBV，或DAA（III类，A级）；基于telaprevir、boceprevir，或simeprevir的治疗方案（III类，A级）。

■肝移植后HCV复发患者

1.肝移植后HCV复发的HCV基因1型初治患者，包括代偿期肝硬化患者：每日sofosbuvir（400 mg）加simeprevir（150 mg），联合或不联合RBV[初始剂量为600 mg/d，逐月增加200 mg/d，直到每日1000 mg（<75 kg）或1200 mg（>75 kg）]，治疗12~24周。（IIb类，C级）

2.肝移植后HCV复发的HCV基因2/3型初治患者，包括代偿期肝硬化患者：每日sofosbuvir（400 mg），RBV[初始剂量为600 mg/d，逐月增加200 mg/d，直到每日1000 mg（<75 kg）或1200 mg（>75 kg）]，并考虑患者的肌酐清除率和血红蛋白水平，疗程为24周。（IIb类，C级）

3.肝移植后HCV复发的HCV基因1型初治患者，包括代偿期肝硬化患者的备选方案：每日sofosbuvir（400 mg），RBV[初始剂量为600 mg/d，逐月增加200 mg/d，直到每日1000 mg（<75 kg）或1200 mg（>75 kg）]，并考虑患者的肌酐清除率和血红蛋白水平，联合或不联合PEG-IFN（在没有IFN禁忌时可以使用），治疗24周。（IIb类，C级）

4.下面的方案是不推荐用于肝移植后HCV复发的代偿期患者的抗病毒治疗：单用PEG-IFN，RBV，或DAA（III类，A级）；基于telaprevir或boceprevir的治疗方案（III类，A级）。

5.失代偿期肝硬化患者：肝移植后HCV复发的失代偿期患者的治疗方案同普通的失代偿期肝硬化患者。（I类，C级）

■肾替代治疗患者，包括严重的患者（肌酐清除率<30 mL/min）或终末期肾病血液透析和腹膜透析者

1.当使用sofosbuvir治疗初治或经治患者，如为轻至中度肾功能不全（肌酐清除率>30 mL/min）不需要调整剂量。sofosbuvir不建议用于严重的患者（肌酐清除率<30 mL/min）或终末期肾病血液透析和腹膜透析者，因为该患者群无药物使用剂量的数据。（IIa类，B级）

2.当使用simeprevir治疗初治或经治患者，如为轻至中度肾功能不全不需要调整剂量。针对严重的患者（肌酐清除率<30 mL/min）或终末期肾病血液透析和腹膜透析者，simeprevir无相关的研究数据。（IIa类，B级）

3.肾功能不全的肾替代治疗患者/终末期肾病患者/血液透析患者，PEG-IFN和RBV的剂量应遵循FDA建议或药品说明书的建议，根据GFR来计算。使用RBV时，应严密监测，并密切监测血红蛋白的水平。（IIa类，B级）