中国肝炎防治基金会

山东省重点地区戊型病毒性肝炎监测试点方案

2014-09-30 中国肝炎防治基金会

一、背景

戊型病毒性肝炎（简称戊肝）是由戊肝病毒（Hepatitis E virus, HEV）引起的以肝脏炎症和肝功能损害为主要表现的传染病。该病主要通过粪口途径传播，水、食物污染常引起大的暴发或流行。戊肝的临床表现以急性黄疸型肝炎为主，孕妇病死率较高，老年人发病较多。我国属戊肝高流行地区，但不同地区戊肝流行强度和流行特征不同。山东省近十几年来戊肝报告发病呈持续上升态势，报告发病率由1997年的0.05/10万上升到2013年的1.66/10万，且沿海地区发病较高。目前戊肝监测数据主要来源于法定传染病报告系统（Notional Notifiable Disease Reporting System, NNDRS），但该系统报告戊肝病例以临床诊断为主，缺乏实验室诊断依据，难以反映真实的发病水平，不能为有效评价和制订防治措施提供参考。近年来，国内外戊肝血清和分子生物学诊断技术不断成熟，为加强戊肝监测提供了技术支撑。

为探索戊肝监测技术方法，摸清我国戊肝发病真实水平，提高我国戊肝防治水平，拟在病毒性肝炎监测工作基础较好且发病率较高的山东省烟台市开展戊肝监测试点工作。根据既往病毒性肝炎监测经验，结合工作实际，制订本方案。

二、监测目的与内容

（一）监测目的

1、掌握烟台市戊肝真实发病水平及流行病学特征；

2、及时发现和控制烟台市戊肝暴发疫情；

3、探讨烟台市戊肝高发原因及主要传播途径，为制订和调整预防控制策略提供科学依据；

4、为建立和完善我国戊肝病例监测系统积累经验。

（二)监测内容

1、流行病学监测

（1）通过NNDRS对疑似戊肝病例进行网络直报；

（2）通过免疫规划系统对疑似戊肝病例进行专门报告和个案调查；

（3）开展戊肝病例暴发调查;

（4）开展不同发病地区流行因素比较调查（方案另行制定）。

2、实验室监测

（1）建立戊肝血清学实验室网络。建立由山东省疾控中心、烟台市疾控中心和烟台市县以上综合医院、烟台市传染病医院等单位在内的病毒性肝炎血清学检测实验室网络。所有网络实验室统一检测试剂和检测方法，并对相关实验室人员进行统一培训。山东省疾控中心负责实验室网络的质量控制。

（2）对所有戊肝疑似病例进行血清学检测。各医疗机构网络实验室负责本医院就诊戊肝疑似病例血清学检测，烟台市疾控中心负责非网络实验室医院就诊戊肝疑似血清学检测。

（3）对部分戊肝疑似病例进行分子生物学检测。由山东省疾控中心负责进行HEV RNA检测。

（三）试点时间

2014年9月-2015年10月

三、监测方法

（一）监测病例

1、戊肝疑似病例定义戊肝疑似病例定义如下：急性起病，具有肝炎相关症状包括无其他原因可解释的持续乏力、食欲不振或其他消化道症状和（或）肝肿大伴有触痛或叩击痛、或出现尿黄、皮肤巩膜黄染，血清谷丙转氨酶（ALT）高于正常上限2倍以上，血清抗-HEV IgM未检测或阳性者。所有戊肝疑似病例均为监测病例。

为保证监测病例标准的一致性，应注意以下几点：（1）所有通过NNDRS报告的甲肝临床诊断和疑似病例、戊肝病例和病毒性肝炎（未分型）病例均为戊肝疑似病例，必须按照本方案要求开展相关监测；（2）本年度多次就诊的病例，仅需报告1次，无需重复报告和调查。

2、戊肝疑似病例分类

戊肝疑似病例按照以下标准，在监测工作完成后，由县级疾控机构初步对其进行复核分类，省级和市级疾控机构负责对复核分类情况进行审核。

（1）戊肝临床诊断病例：疑似病例未采集到合格血清标本者。

（2）戊肝实验室确诊病例：疑似病例满足以下三个条件之一者：①血清抗-HEV IgM阳性；②恢复期血清抗-HEV IgG阳转或含量有4倍以上升高；③血清和（或）粪便HEV RNA阳性。

（3）与实验室确诊病例有流行病学联系的病例：经流行病学调查，未采集血清（粪便）标本，但与戊肝实验室确诊病例有明确流行病学联系者。

（4）戊肝排除病例：疑似病例采集了合格血清标本，经实验室检测以上三个条件均不符合者。

其中，戊肝实验室确诊病例及与实验室确诊病例有流行病学联系的病例均为确诊病例。

（二）监测技术要求

1、病例报告：根据《中华人民共和国传染病防治法》及其实施办法的规定，任何医疗卫生单位或其工作人员发现戊肝疑似病例均要通过NNDRS系统进行网络直报。此外，还要按照以下要求通过免疫规划监测系统进行专门报告。

（1）月报告：各县（市、区）疾控机构于每月5日上报上月辖区疑似戊肝病例基本情况，填写《山东省烟台市戊肝疑似病例月报表》（附件1中表1）如本月无戊肝疑似病例，做“零病例”报告。

（2）快速报告：各级各类医疗、疾控机构在发现或接到本辖区内戊肝暴发疫情后，要在12小时内以电话形式逐级向省疾控中心报告，并由疾控机构向同级卫生行政部门报告，报告内容见附件1中表2。省疾控中心联系人：刘甲野；联系电话：0531-82679416。

法定传染病报告系统和免疫规划监测系统的疫情报告要相互核实、相互补充，提高戊肝疑似病例发现率、报告准确率和及时率。

2、病例调查所有监测病例在病例报告48小时内按照统一的调查表（见附件1中表3）进行个案调查。调查工作由县级疾控中心负责，个案调查表于调查后3日内上报市疾控机构。为保证个案调查工作的完成，要注意以下几点：（1）住院病例应在病人出院前完成调查工作；（2）门诊病例可由医疗机构工作人员协助调查；（3）如病例确实无法查找而失访，要在月报表该病例“个案调查”栏中注明“失访”。在对病例进行调查的同时，每名病例选择2名对照（指共同工作或生活，或共同暴露于同一可疑传染来源，但实验室证实抗-HEV IgM阴性者），使用同样的调查表进行调查。

3、标本采集和检测

（1）血标本由接诊医疗单位对所有戊肝疑似病例，在其就诊时除进行常规实验室检测外（网络实验室覆盖医疗机构必须使用北京万泰公司试剂、ELISA方法检测抗-HEV IgG和抗-HEV IgM），还应另外采集静脉血标本3~5ml，分离血清后尽快（最迟在分离血清后6小时内）在-20℃冰箱内冷冻保存；县级疾控机构应尽早到医疗机构收集血清标本，-20℃冷冻保存，于每月5日前连同标本采样单（见附件1中表3）送市级疾控机构，由其对非网络实验室覆盖医疗机构报告病例进行抗-HEV IgG、抗-HEV IgM检测，检测结果补充填写于月报表中；剩余所有血清标本-20℃冷冻保存，于每月10日前送省疾控中心，由其进行HEV RNA检测。

（2）粪便标本所有疑似病例在发病一周内采集一份大便标本（用AFP采便管，10克以上），采集后于每月10日前逐级送省疾控中心进行HEV RNA检测。送检单见附件1中表3。

（3）其他标本：根据调查情况，可采集污染水、食物等。

各类标本的采集、运送和贮存方法见附件2。

4、暴发调查和处理

（1）戊肝暴发的定义：戊肝暴发是指在一个局部地区，短期内突然发生较多的戊肝病例。根据烟台市的具体情况，将疫情暴发的判定标准定为：戊肝平均潜伏期内（40天），同一学校、幼儿园、自然村寨、社区、建筑工地等集体单位发生2例及以上戊肝病例。

（2）疫情调查 ①个案调查：发生病毒性肝炎暴发后，县级疾控机构（必要时可在上级疾控机构指导下）要对所有暴发病例进行个案调查（调查表见附件1中表4），同时按照1：2比例进行对照调查；②病例标本采集：所有暴发病例同时采集血清标本和粪便标本，并根据流行病学调查结果对可疑食物、水源进行采样。血清标本采集的数量，原则上暴发病例数<20例要达到100％，暴发病例数≥20例，采样率要不低于50%。采集后送省疾控中心进行血清学和分子生物学检测；③密切接触者标本采集：每个暴发现场采集病例密切接触者（指共同工作或生活，或共同暴露于同一可疑传染来源者）血标本不少于30份，密切接触者少于30人者全采。送省疾控中心进行抗-HEV IgM和抗-HEV IgG检测，以探讨暴发疫情中临床显性和隐性病例的比例。④病例主动搜索：在暴发疫情所在集体单位及当地各级医疗机构进行戊肝疑似病例主动搜索，避免疫情漏报。

（3）暴发控制各级疾控机构要尽快综合分析流行病调查和血清学、病毒学诊断资料，迅速确定暴发的发生，掌握暴发病例的分布情况，分析可能的暴发原因，预测疾病的流行趋势，并尽快制定和采取暴发控制措施。暴发控制可采取的措施包括：①尽快对病例或疑似病例进行隔离治疗，尽可能预防二代病例发生；②切断暴发的传播途径，如避免继续使用被污染的血源，停止食（饮）用污染的食物（水）等，还应对病人的排泄物和用具随时消毒，对疫区内可能污染的水源或饮用水进行消毒，同时开展公共卫生、个人卫生和饮食卫生的宣传教育和指导。

通过上述调查、分析和处理，要求县（市、区）疾控机构在暴发处理完后7天内，完成戊肝暴发控制调查结论和处理报告，上报市疾控中心，由其补充、审核后上报省疾控中心。
5、主动监测和主动搜索结合病毒性肝炎病例的主动监测，县级疾控机构每旬应至少一次深入到辖区内各哨点医院进行戊肝主动监测。各级疾病控制部门在向上一级进行戊肝"零"病例和非"零"病例报告时,必须是在对辖区内医疗单位进行主动监测的基础上进行月报。另外，各级疾病控制机构每年还要有计划或不定时地在辖区内的重点医疗单位或居民人群中，开展戊肝病例的主动搜索工作，以了解和评价戊肝监测的工作状况，进一步改善和提高戊肝监测工作的质量。

四、监测评价指标

省级对市级的监测评价指标包括：

（一）常规报告及时率：每旬按照要求及时递交监测报告的县（市、区）在本年度各次报告中所占的百分比。

（二）疑似病例调查完整率：个案调查的病例在全部监测病例中所占的百分比。

（三）疑似病例调查及时率：监测病例中，报告后7天内进行个案调查的病例在全部病例中所占的百分比。

（四）个案调查表填写完整性：开展个案调查的散发病例中，个案表填写无空项者所占的比例。

（五）散发病例血标本采集率：戊肝监测病例中，已采集合格血清标本者所占的比例。

（六）血标本送检及时率：所有监测病例中，每月10日前将上月血清标本送达省疾控中心的病例数所占的比例。

（七）经实验室确诊的暴发率：经实验室确诊的戊肝暴发在全部报告戊肝暴发疫情中所占的百分比。

各县市区可参照上述监测评价指标，制定本辖区内的评价指标。

五、资料管理、分析和反馈

（一）监测资料管理

各级医疗和疾控机构要对监测资料实行档案化管理，市、县级疾控机构应对监测数据实行微机化管理。县级疾控机构负责将月报表和个案调查表录入到统一的数据库中；月报表数据库每月5日前、个案表数据库每月5日前，将上旬（月）数据库以电子邮件形式发送到烟台市疾控中心（ytepigy@163.com），由其审核、连接后发送到山东省疾控中心（sdepigy@163.com）。数据库由省疾控中心负责采用EPI DATA软件编制后下发；每次上传数据库为累计数据库，即应包括截止上传前所有月报或个案数据；纸质月报表和个案调查表由县级疾控机构留存。

月报数据库命名原则为：HEV1+县国标编码（6位数）+年份（4位）+月份（2位）；比如2014年芝罘区7月月报，应命名为HEV370602201407。个案数据库命名原则为HEV2+县国标编码+年份（4位）+月份（2位）。

（二）监测资料的分析和利用

各级疾控机构应至少每季度一次对本辖区内上报的资料进行分析，结果应向有关部门反馈。同时，应加强对下级单位的技术指导和监测报告资料的质量控制工作，及时对各单位报告的及时性、完整性与准确性进行分析，及时发现和解决存在的问题。监测资料的分析和利用主要包括以下内容：

1、计算各项监测指标完成情况。

2、病例分布情况分析：按照法定传染病报告系统及专报系统的数据，分别对病毒性肝炎的发病进行“三间”分布分析，并对两个系统的数据加以比较。

（1）地理分布：以县或市为单位绘制病例散点图及发病率地图，发现高发地区；

（2）时间分布：绘制报告病例按月、按年发病趋势的柱状图或线图，找出发病的时间规律和高发季节；

（3）人群分布：对报告病例的年龄、性别及职业分布进行分析，绘制报告病例年龄、性别及职业分布的柱状图或线图。分析年龄分布时，可分为0岁-、5岁-、10岁-、15岁-、20岁-、30岁-、40岁-、50岁-、≥60岁等9个年龄组，计算15岁以下病例数及所占的比例及各年龄组年龄别发病率，发现高发年龄；职业分布按照个案表中的职业分类，分析各类职业人群所占的构成比。

3、流行因素分析：应对疑似病毒性肝炎病例个案调查表中涉及的各种流行因素进行分析，为寻找本地区该病的主要传染源和传播途径提供线索，为采取有效的防制措施提供依据。

4、暴发资料的分析：以县或市为单位对病毒性肝炎的暴发起数及暴发规模进行分析，绘制以县（或乡镇）为单位年暴发起数的地理分布图并分析不同规模暴发所占的比例；对暴发病例的个案调查表进行分析，寻找引起暴发的可能原因，为采取有效措施控制暴发提供依据。

另外，由于病毒性肝炎一般需病原学诊断进行确诊，而该病常以隐性或非显性感染为主，监测系统难以发现和报告。因此，在对病毒性肝炎监测数据解释时应予以慎重，如低发病率不应被错误地解释为低感染率。

（三）监测信息反馈

各级疾控机构应至少每季度一次将辖区内戊肝发病和监测情况及时向下级单位进行反馈，反馈内容应包括：①免疫规划监测系统报告的各型病毒性肝炎病例数及与法定传染病报告系统的比较、病例的“三间”分布情况；②各项监测指标完成情况；③存在的问题及解决问题的具体建议。反馈原则上由省级疾控中心完成，并逐级下发至烟台市各县（市、区）疾控中心。

六、进度安排

2014年9月上旬完成方案下发、人员培训、耗材采购和下发。

2014年9月中旬-2015年10月底按照方案要求开展监测工作。

2015年11月-12月监测数据分析和总结报告撰写。

附件：

1、戊肝病例监测用表

表1 山东省烟台市戊肝疑似病例月报表

表2 山东省烟台市戊肝疑似病例个案调查表

表3 山东省烟台市戊肝疑似病例采样单

表4 山东省烟台市戊肝暴发调查表

2、戊肝疑似病例标本采集和运送方法